Тромбоцитопения является часто встречающимся гематологическим симптомом при различных патологиях, отличающихся как патогенетический, так и клинические, что требует проведения расширенного диагностического поиска. Установление истинных причин тромбоцитопении имеет важное значение, поскольку тактика ведения больных может существенно различаться. Международная рабочая группа на Консенсуальной конференции в 2008г. с учётом того, что тромбоцитопения в основном развивается по иммунному механизму предложила классифицировать иммунную тромбоцитопению (ИТП) как первичную и вторичную. Было также предложено идиопатическую тромбоцитопеническую пурпулу, или болезнь Верльгофа, обозначать как первичную ИТП, а термин «тромбоцитопения» употреблять при количестве тромбоцитов менее 100х10*9/л.
Первичная ИТП является аутоиммунным заболеванием, характеризующимся изолированной тромбоцитопенией, количеством тромбоцитов периферической крови менее 100х10*9/л, при отсутствии других причин или нарушений, которые могут быть связаны с тромбоцитопенией.
Вторичная ИТП является симптомом других аутоиммунных заболеваний: системной красной волчанки (СКВ), антифосфолипидный синдром (АФС), ревматоидного артрита, при беременности и др. По данным литературы, соотношение первичных и вторичных тромбоцитопений составляет 80 к 20 %. Однако выявления новых причин снижения количества тромбоцитов может переводить пациентов из группы первичной в группу вторичных тромбоцитопений.
В международной классификации болезней 10-го пересмотра заболеваний, протекающих с тромбоцитопенией, представлены следующими кодами: D69.3- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, D69.4- тромбоцитопении, D69.5- вторичная тромбоцитопения, D69.6- тромбоцитопения неуточненная.
В зависимости от клинической картины и изменений в мазке периферической крови при тромбоцитопении дифференциально-диагностическое значение имеют следующие рутинные методы исследования:
Биохимический анализ крови с определением всех основных параметров для оценки состояния внутренних органов и выявления сопутствующей патологии крови (общий белок, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, билирубин общий и его фракции, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза, глюкоза, лактатдегтдрогеназа).
Коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, тромбиновое врем, фибриноген антитромбин 3, фибринолитическая активности, растворимые фибрин-мономерные комплексы, Д-димер, активность протеина С) агрегация тромбоцитов для оценки функционального состояния свертывающей системы и тромбоцитов.
Количественный иммунохимический анализ крови для диагностики первичных или приобретённых иммунодефицитных заболеваний и состояний, при которых может измениться тактика лечения.
Цитологическое и гистологическое исследование костного мозга по показаниям для исключения острых лейкозов лимфопролиферативных заболеваний, миелодиспластического синдрома, апластической анемии, метастазов опухолей в костный мозг и др. Для ИТП характерно повышенное или нормальное количество мегакариоцитов, их нормальные или гигантские формы без морфологических аномалий. Проведение трепанобиопсии показано при рецидивирующих и резистентных формах ИТП, у пациентов старше 60 лет, при малом числе мегакариоцитов в миелограмме, подозрении на вторичный генез тромбоцитопении.
Вирусологические исследования необходимы для исключения заболеваний вирусной природы, протекающих с тромбоцитопенией. Это исследованние на ВИЧ, антитела к вирусом гепатита В и С, диагностический мониторинг семейства герпес вирусов. С целью определения вирусной нагрузки проводится исследования методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени.
Диагностика Helicobacter Pylori у больных с гастритами и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Прямая проба Кумбса проводится у больных с анемией и ретикулоцитозом для исключения аутоиммунной гемолитической анамии и синдрома Фишера-Эванса.
Маркеры тромбофилии определяют при отягощен тромботическом анамнезе, наличии агрегатов тромбоцитов в мазке крови, нормальной агрегации тромбоцитов при глубокой тромбоцитопении.
Специфические тромбоцитассоциированных антител. Высокий титр тромбоцитассоциированных антител к гликопротеинам мембранных тромбоцитов является дополнительным показателем, указывающим на иммунной генез тромбоцитопения, а повышение гликокалицина показателем разрушения тромбоцитов. Анализ на антитромбоцитарные антитела не характеризуется высокой чувствительностью, хотя его специфичность достигает 90 %.
Волчаночный антикоагулянт, антинуклеарные антитела, антитела к нативной (двуспиральной) ДНК, антитела кардиолипину и антитела к В-2-гликопротеину позволяют заподозрить или отвергнуть отвергнуть СКВ и АФС.
Антитела к тиреоидных пероксидазе служат тестом для исключения аутоиммунного тиреоидита.
Ультразвуковое исследование или компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографию или КТ органов грудной клетки назначают для исключения других заболеваний, протекающих с тромбоцитопенией. Другие обследования (эзофагогастродуоденоскопия, маммография, колоноскопия и др.) проводят для исключения онкологических заболеваний.
Заключение:
Низкий уровень тромбоцитов может является результатом целого ряда состояний и быть обусловлен множеством различных патогенетических механизмов. Раннее установление причины тромбоцитопении зачастую является решающим в выборе тактики и достижения успеха лечения пациента. Примерами могут быть острый лейкоз, миелодиспластический синдром, антифосфолипидный синдром или тромботическая микроангиопатия, когда соответствующую терапию необходимо начать незамедлительно. Первоначальный подход к диагностике причин тромбоцитопения основывается на анамнезе пациента, объективном физика льном осмотре, тщательном изучении мазка периферической крови, дополнительных лабораторных и инструментальных исследованиях. Проведение диагностических тестов на фоне приема глюкокортикостероидов снижает информативность результатов. Поэтому при необходимости немедленного назначения терапии при тромбоцитопении и геморрагическом синдроме рекомендуется до назначения глюкокортикостероидов взятии анализа крови на дополнительные иммунологические исследования, тесты на СКВ , АФС и др. Цитологическое и гистологическое исследование костного мозга необходимо для пациентов с тромбоцитопенией неясного генеза. В клинических рекомендациях при изолированной тромбоцитопении предлагается проведение ццитологического исследовани костного мозга на момент постановки диагноза у пациентов всех возрастов, гистологическое исследование у пациентов старше 60 лет, ввиду того что изолированная тромбоцитопения может выступать в качестве первого проявления МДС.
Обследование пациентов при тромбоцитопении не является от однократной процедурой. Для дифференциальной диагностики первичной и вторичной тромбоцитопении повторное обследование следует проводить не только в дебюте, но и в рецидиве ИТП. Его следует повторять при "потере" ответа на лечение, при наличии резистентности к терапии, при сомнениях в диагнозе или при появления признаков, не характерных для первичной ИТП (например анемия нежелезодефицитного характера, лейкопения, увеличение СОЭ, наличие тромбозов и др.). Пациенты часто не проходят тщательное обследование на предмет вторичный тромбоцитопении, и патогенетическая причина может быть скрыта в клинической картине и особенностях течения болезни.
Для установления истинных причин тромбоцитопении необходимо проведение расширенного дагностического поиска согласно протоколу диагностики ИТП и основанному на материалах национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ИТП.
Материал взят: Меликян А.Л., Пустовая Е.И., Егорова Е.К., Калинина М.В., Колошейнова Т.И., Суборцева И.Н., Гилязитдинова Е.А., Двирнык В.Н. Дифференциальная диагностика тромбоцитопений. Онкогематология. 2017;12(1):78-87. DOI: 10.17650/1818- -8346-2017-12-1-78-87
